Muito do sucesso da terapia depende de como acreditamos nelaNunca imaginei que um artigo antigo ainda iria retomar tanta discussão. Mas, uma coisa boa daquilo que já foi dito é a possibilidade de revisá-lo e de construir novas ideias e novos argumentos. Tive vários comentários, mas o mais recente me chamou a atenção para outros pontos sobre a relação entre psicofarmacoterapia e psicoterapia que ainda não havia tocado.

O comentário foi da Luciana, que relatou sua história com a depressão e relação com ambos remédio e psicanálise. Ao final, ela conclui que ambos os caminhos são válidos, ao contrário do que defendo – que somente a psicoterapia é suficiente. Seus argumentos são bastante válidos e baseados em sua experiência e, sobre isso, só tenho a dizer que, se funcionou para ela, se esse foi o seu caminho, então ótimo! É difícil encontrarmos o nosso caminho. Mas, lamento informar que isso pouco teve a ver com os remédios tomados e mais a ver com os encontros vividos. Explico. 

Qual é o real efeito de um remédio?

Quando revisamos a história da psiquiatria e do uso dos psicofármacos como métodos terapêuticos podemos encontrar vários problemas de compreensão científica. Primeiro, ao que tudo indica, o principal embasamento científico do uso de psicofarmacologia para o tratamento eficaz do sofrimento psíquico está sobre o efeito neuroquímico no cérebro. Pronto. Só isso. Porque foram feitas várias outras pesquisas que mostraram que esse efeito pouco tem a ver com a cura, o que empaca o embasamento científico do processo.

Nesta reportagem do dia 25 de novembro de 2011, é relatado que pesquisas apontam que o efeito de antidepressivos é mais prejudicial que benéfico, principalmente porque oferecem vários efeitos colaterais indesejados que acabam sendo piores do que o quadro inicial de depressão. Ao mesmo tempo, foi percebida pouca ou nenhuma eficácia real dos remédios comparados com placebos dados como controle. E para isso, vale aqui uma breve explicação.

Existe um método científico para todas as pesquisas sobre medicamentos.Quando feitas pesquisas clínicas para se confirmar a eficácia dos remédios – e também para notar-se efeitos colaterais adversos e a validade da comercialização dos medicamentos – é feita uma pesquisa com dois grupos simultâneos, de voluntários que apresentam os diferentes sintomas do transtorno que pretende tratar. Metade recebe o remédio em questão e metade recebe um placebo, uma cápsula sem efeito clínico algum, sem que os pacientes saibam quem está tomando o remédio e quem está tomando o placebo. Depois de algum tempo, anotam-se os resultados e comparam-se os dois grupos. Se o resultado do remédio for estatisticamente mais favorável do que o do placebo, esse remédio é aceito. Já se for o contrário…

Se for o contrário, as indústrias promovem novas pesquisas, agora com grupos menores e muitas vezes com pacientes que já participaram da pesquisa e responderam bem ao medicamento e, assim, existe uma manipulação dos resultados. Nos Estados Unidos, onde temos a cede de grandes indústrias farmacêuticas, o órgão regulador desse processo é o FDA (Food and Drug Administration) que exige a apresentação de três pesquisas clínicas satisfatórias, como as descritas acima. Porém, o FDA não dá os parâmetros para essas pesquisas e mutias vezes elas são feitas e manipuladas de tal forma para favorecer a indústria e não ao paciente. Tudo com o objetivo de obter lucro e de vender o quanto conseguem.

Quem denuncia isso é o médico Ben Goldacre em seus vários livros, como Bad Science, onde ele relata vários casos de manipulação científica em pesquisas, inclusive nas psicofarmacológicas, e Bad Pharma, onde ele denuncia a manipulação da indústria farmacológica sobre a medicina. E, para os que compreendem inglês, deixo aqui uma de suas palestras falando sobre o assunto (mas acredito que as legendas em português devam funcionar):

Então temos aqui um novo fato a ser discutido: qual é a real eficácia dos remédios no tratamento medicamentoso de pacientes com sofrimento psicológico? A minha resposta: pouca ou praticamente nenhuma. E, se me permitirem, quero aqui listar várias justificativas para minha resposta:

1) Como demonstrar que o remédio não tem efeito? Existem duas formas, a primeira é mostrar que pessoas que tomam remédio não melhoram e a outra é mostrar que pessoas melhoram sem remédio. Pois bem, ambas dependem de resultados negativos de pesquisa, uma para mostrar que a pesquisa não deu certo e outra para mostrar que não é preciso o remédio para se ter o mesmo efeito. Infelizmente, muito da literatura científica não está preocupada com resultados negativos, ou seja, são poucas as revistas que publicam pesquisas que mostram que algo deu errado e que algo não funciona. Por isso, temos muito mais artigos que mostram resultados positivos do que resultados negativos e, se formos procurar artigos sobre os efeitos dos remédios, não vamos encontrar tantos com resultados negativos. Porém, eles existem. Já foi demonstrado que remédios, além de possuírem resultados negativos para os pacientes tratados com eles, eles não apresentam resultados favoráveis para a grande parte dos testados, o que indica que o resultado favorável percebido pode ser atribuído a outros fatores, como o placebo.

O sucesso dos medicamentos depende na crença que se tem no médico e na medicina2) Ao se comparar os resultados favoráveis dos medicamentos e os resultados favoráveis do uso de placebo percebe-se que não existem resultados significativos suficientes para o medicamento, indicando que o sucesso do tratamento é devido ao efeito placebo. E o que é esse efeito placebo? Simplesmente uma forma de o organismo se auto-curar a partir de uma crença ou disposição pessoal diante da terapia recebida. Muita gente diz que o sucesso da homeopatia ou das orações, por exemplo, é devido ao efeito placebo. E muitas pesquisas, como a relatada acima, apontam que o sucesso dos psicofármacos também podem ser associado ao feito placebo. O que isso quer dizer em termos práticos? Que se uma pessoa toma um remédio e melhora é porque ela acredita nessa melhora e não porque o remédio está fazendo ela melhorar. A cura estaria na crença da pessoa, não no efeito do remédio. E o placebo estaria enganando a pessoa a acreditar na coisa errada.

3) Se compararmos os efeitos colaterais dos remédios aos efeitos e sintomas principais de um sofrimento psíquico, veremos que os efeitos colaterais muitas vezes são maiores do que os sintomas. Já tive vários pacientes que me relatavam a mesma coisa: os efeitos dos remédios são piores do que os efeitos do transtorno que os levou a tomar o remédio. Ao mesmo tempo, grande parte desses remédios têm como efeitos colaterais sintomas idênticos aos que pretende tratar, como remédios antidepressivos que provocam alterações no sono, apetite e impotência sexual – todos sintomas da depressão – além de aumentarem as chances de suicídio entre quem toma o remédio comparado com aqueles que não tomam o remédio. O que acaba acontecendo é que o paciente toma um coquetel de remédios, um para tratar o transtorno e outros para tratar os vários efeitos colaterais do coquetel e percebemos que o remédio serve para tratar a si mesmo, além de deixar o paciente tão anestesiado que ele não sentirá mais nada, nem o seu transtorno inicial, nem a alegria de viver.

Existem efeitos reais dos medicamentos, só não são os esperados4) Psicofármacos provocam dependência, o que pode explicar porque as pessoas que já começaram o tratamento medicamentoso insistem em permanecer nele, dizendo que “pode até ser ruim com os remédios, mas é muito pior sem eles” (essa frase foi dita a mim por uma paciente que estava tomando remédios há mais de 40 anos, sem resultado significativo). A dependência implica em uma síndrome ou vários sintomas como abstinência – reações adversas, muitas vezes fisicamente dolorosas na ausência do químico em questão –  ou então o efeito rebote – que implica em a pessoa sentir potencializado os sintomas iniciais de seu transtorno, de forma mais forte do que jamais havia sentido antes de iniciar a terapia medicamentosa. Diante desse fato eu me pergunto pra que submeter uma pessoa já em sofrimento para deixá-la dependente de algo que pode potencialmente trazer mais sofrimento a ela?

5) Quando comparamos os efeitos e resultados das psicoterapias, percebemos outro fato interessante: não importa qual a técnica utilizada, todas possuem vários casos de sucesso. Todas elas, sem exceção. Não existe uma terapia melhor do que a outra. Mas também temos casos de fracasso, onde a terapia não funcionou. Então, qual é a variável que condiciona o sucesso da terapia? Várias pesquisas apontam que essa variável é justamente a relação entre terapeuta e paciente (como mostra esta pesquisa da Scientific American, “Are all psychotherapies created equal?“). Quando a relação é boa, há sucesso. Quando não é boa, não há sucesso. Tive uma aluna que me relatou sua história sobre isso quando falava sobre esse ponto em aula. Ela disse, em forma de crítica, querendo defender determinada abordagem terapêutica, que tentara várias abordagens antes de conhecer esse terapeuta dessa abordagem X. Sua lógica era que as demais não fizeram tanto efeito quanto essa última, que deve ser a melhor. Porém, ao contar sua história, percebi que ela procurou terapia em diferentes momentos de sua vida e, no momento que funcionou, ela encontrou justamente um terapeuta que poderia oferecer o que ela procurava – o que ela não fez das outras vezes. Isso nada teve a ver com a abordagem, mas sim com a relação que ela acabou construindo com esses profissionais. E, todos os casos onde pessoas me relatam experiências parecidas – e posso comparar o relato da própria Luciana a isso – posso afirmar que a relação com os profissionais foi muito mais importante e benéfico do que qualquer técnica utilizada. Por isso muitas vezes nos sentimos melhor quando conhecemos novos amigos ou iniciamos um novo namoro – ou então nosso relacionamento estável nos mantém sãos.

6) São vários os casos relatados de remissão de sintomas de pacientes com sofrimentos psíquicos que variam desde “sucesso com uso de remédio” até “cura espontânea sem ajuda de ninguém”, passando por psicoterapia, psicanálise, passe religioso, exorcismo, um novo namoro, sair pra beber com os amigos, astrologia, florais, alopatia, homeopatia, jejum, dieta, chazinho milagroso, visita ao santuário e simpatia da vovó Cocota. Ou seja, são vários os caminhos relatados para a “cura de transtornos mentais”. Qual é o melhor? Muitos tentam dizer que o melhor é o que mais produz resultados cientificamente. Mas eu digo que o melhor é aquele que melhor funciona para a pessoa. Infelizmente, não conheço pesquisas que mostrem relações entre esses diferentes relatos e hoje em dia é cada vez mais raro encontrar, justamente pela nossa dependência emocional da medicina sobre as ações sociais.

O sucesso de qualquer terapia depende da relação construídaDiante desses seis pontos posso então construir meu argumento que o sucesso de qualquer terapia não está nem na técnica aplicada nem no remédio receitado: o sucesso está na relação construída entre duas pessoas. Quando aplicamos uma determinada técnica terapêutica, ela deve servir para o fortalecimento dessa relação. Ao menos é assim que muitas psicoterapias funcionam, pois muitas técnicas ajudam o paciente a se sentir confortável em dizer o que quiser para o terapeuta e até permitem que o paciente se conheça melhor, tendo alguém de confiança com quem conversar. E o mesmo posso dizer sobre a farmacoterapia: sua eficácia depende da relação de confiança com o profissional que a receita.

De certa forma, toda terapia emocional, seja ela farmacoterapia ou psicoterapia, é, de certa forma, efeito placebo. Porém, as psicoterapias trabalham para construir um efeito de auto-cura semelhante ao efeito placebo com o total consentimento e apoio do paciente, ao contrário da farmacoterapia, que engana o paciente, enquanto traz uma série de efeitos colaterais indesejados.

O placebo nos engana, enquanto a psicoterapia nos fortalece.O processo terapêutico é de construção pessoal que demostra que todos somos capazes de sermos melhores, se soubermos como fazer isso. O placebo faz com que isso pareça mágica ou efeito de algum agente químico (muitas vezes os efeitos colaterais dão a impressão ao paciente que o remédio de fato está agindo e por isso irá funcionar, ativando o efeito placebo da melhora do remédio). Já a psicoterapia constrói essa confiança no próprio sujeito através da relação com o psicoterapeuta.

Psicoterapia, então, é essencial para a melhora do paciente? Absolutamente. Como vimos, existem vários caminhos de cura e a psicoterapia é apenas uma delas. Os remédios são outro caminho. Mas pesando os prós e contras de todos esses caminhos, ainda fico com a minha posição inicial: o tratamento que irá trazer mais benefícios com o menor risco para o paciente ainda é o psicoterapêutico – isso se ele encontrar um psicoterapeuta sério com quem ele possa conversar e quem ele possa confiar.

Às vezes é melhor tomar doces do que remédios, já que a eficácia é praticamente a mesma

Comments (7)

  1. Luciana

    Prezado Pablo, obrigada por sua resposta, mas tenho que discordar integralmente de vc. É triste ver que existam profissionais que pensem como vc. Há tantos furos nos seus argumentos que nem saberia direito por onde começar. É uma mistura de preconceito, desinformação e crendice que desanima de ver.

    Bom, em primeiro lugar, está bem claro que vc nunca teve depressão. Se tivesse tido não iria dizer que “sempre tive em mim a vontade de melhorar”. Não, não é essa a questão. A questão é que, quando se está no fundo do poço, existem apenas dois caminhos: a morte ou pedir ajuda. Portanto, o deprimido não tem escolha, não é algo nobre vindo de dentro. É o fim absoluto.

    Outro ponto equivocado: os efeitos colaterais são piores que a depressão. Errado. Os efeitos colaterais são realmente chatinhos, mas para quem está com depressão, não são absolutamente nada, ainda mais se formos comparar ao bem estar que se sente com o tratamento. Novamente, se vc já tivesse tido depressão, saberia do que estou falando.

    Placebo, pesquisas, indústria farmacêutica, manipulação. Eu sou cientista, já fiz pesquisa em universidade pública, já trabalhei na indústria farmacêutica e sou especialista em publicações científicas. Essa imagem do bicho papão malvado que falam da indústria chega a dar dó de tão ridícula e obsoleta. Já há muitas décadas que existe tanta regulamentação, controle e transparência nas pesquisas que é virtualmente impossível ver o tipo de maracutaia praticado há 30-40 anos por uma parcela mínima dos pesquisadores do mundo. Quem trabalha e se interessa por pesquisa sabe a seriedade do que é feito. Infelizmente o preconceito e a desinformação voluntária ainda são usados como argumento por profissionais como vc.

    O seu relato de como são usados placebos em pesquisa é mais um equívoco. O senhor entende de estatística e epidemiologia? Sabe como funcionam as pesquisas clinica e a científica? Sabe o que é randomização, estudo duplo-cego? Sabe quais são as severas restrições e critérios para a realização de estudos com placebos e por que são feitos? Sabe o que é porque existem as fases pre-clinica, fases I, II, III e IV em estudos clínicos? Os objetivos e a razão de existirem? A origem de tal esquema de pesquisa? Declaração de Helsinki?

    Outro ponto. As publicações científicas. Engana-se ao dizer que são manipuladas ou deixam de publicar resultados negativos. A rede de publicações especializadas no mundo é complexa e altamente competitiva. Especialmente nas últimas décadas com a internet e o fácil acesso a grandes volumes de informação, os processos e critérios de aceitação e publicação de resultados ficou muito mais transparente e focado na informação e na ciência. Não há mais espaço para as manipulações obscuras de outrora. Insistir nesse tipo de argumento é mais um exemplo pueril de desinformação voluntária.

    Ah, para sua informação, a Anvisa é um órgão sério e rigorosíssimo. Bem mais que o FDA em muitos casos. Eu já vi vários exemplos de perto.

    Muito triste ler esse seu texto, caro senhor. Muito triste mesmo.

  2. Olá, Pablo!
    Concordo que a melhor forma de enfrentar uma queixa pessoal irá variar de acordo com cada indivíduo, desde uma psicoterapia até uma “oração milagrosa”, pois parto do princípio de que o ser humano já possui recursos internos – como vc mesmo disse – para a auto-cura (basta encontrar o melhor caminho).
    Em relação aos medicamentos, eu acredito que a atitude totalmente avessa a eles não seria uma boa opção em casos em que a pessoa depende de determinado medicamento para regular uma determinada atividade no corpo, – insulina, por exemplo – mas acho que vc se referiu aos psicofármacos, não?
    Continuarei a ler o outro post.
    Abraços!

    • Olá, jito404!
      Como você bem percebeu – e apontei até no título do artigo – minha ênfase é sobre os psicofármacos e remédios psiquiátricos… Escrevi outros textos sobre isso, caso queria lê-los e comentar depois, fique à vontade!

  3. […] o terapeuta do que com a técnica aplicada. Outra coisa que pode estar envolvida é uma espécie de efeito placebo, onde a pessoa acredita que aquela técnica irá ajudá-la, mas de fato, é ela mesma que está se […]

  4. Eduardo

    Concordo com o novo comentário da Luciana. Esse texto está repleto de argumentos hipotéticos baseados em filosofia frágil e pseudo-científica.

    Em suma, racionalizar em cima do fato de que algumas pessoas com transtornos mentais melhoram apenas com “placebo”, e em cima disso deduzir e defender a ideia de que a medicação psicotrópica é ineficaz, é RIDÍCULO, e PERIGOSO. Difundir esse tipo de pensamento místico não contribui em nada com a sociedade.
    Espero com toda a sinceridade que o Sr. Pablo busque ler mais da literatura médica e farmacêutica no tocante à antidepressivos, e que o faça com uma mente aberta, despindo-se de seus velhos preconceitos.
    Se existe uma coisa que funciona, ao longo de toda a existência humana, é a ciência.

    • Olá, Eduardo!
      Obrigado pelo comentário. Mas, como você pode ter percebido, eu já havia respondido ao comentário da Luciana no artigo http://pablo.deassis.net.br/2014/01/a-psicologia-e-os-modelos-de-conhecimento/ que sugiro que você leia. Ao mesmo tempo, posso também me opor a muito do que você disse. Adoraria podem me delongar mais, mas vou me contentar apenas a apresentar algumas falhas de sua argumentação e apresentar alguns links que acredito que poderão esclarecer melhor o meu ponto e os seus equívocos.

      Primeiro, você acusa meus argumentos como sendo hipotéticos, baseado em filosofia frágil e pseudo-ciência sem apresentar evidências ou apontar os problemas. Dessa forma, sem saber o que você quer dizer, não tenho como levar sua crítica à sério, pois meus argumentos estão longe disso e, inclusive, apresento EVIDÊNCIAS que sustentam o que apresentei. Argumentos hipotéticos são a base da ciência: todo inquérito científico se baseiam em hipóteses e não há demérito algum nisso. Além disso, “filosofia frágil” não diz nada a não ser “eu não compreendi os argumentos e por isso digo que são frágeis”. Sua crítica sem evidências ou justificativas é muito mais um reflexo da sua incompreensão sobre o que falei do que os meus argumentos serem pseudo-científicos.

      Segundo, apresento vários pontos que justificam eu questionar a eficácia dos psicotrópicos para o tratamento. E não apresento todos. Inclusive, existem várias pesquisas que demonstram outras questões que não foram apresentadas, como por exemplo – e isso é uma questão muito importante – existem questões metodológicas relevantes nas pesquisas de uma forma geral que precisam ser levadas em consideração antes de a gente dizer que tal resultado é verdadeiro ou não. Boa parte das pesquisas que acreditamos serem verdadeiras são falsas por vários motivos. Este vídeo explica alguns problemas relacionados às publicações e aos resultados das pesquisas – https://www.youtube.com/watch?v=42QuXLucH3Q
      Ao mesmo tempo, o vídeo que apresentei do Ben Goldacre apresenta outros argumentos válidos. E se você quiser ver outra fonte, aqui está uma pesquisa que mostra a relação dos placebos ativos com antidepressivos, mostrando que existe pouca diferença significativa (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14974002) – o que nos faz questionar inclusive as pesquisas com placebo que não são ativos, e isso é incrivelmente importante para analisarmos os efeitos dos psicotrópicos.

      Concordo que o método científico é a melhor forma de alcançarmos o conhecimento, porém, como o próprio método pressupõe, baseado no ceticismo metodológico, devemos questionar tudo, inclusive os resultados positivos e devemos sempre testá-los. Infelizmente, a maioria dos periódicos se recusa publicar pesquisas de replicação, mesmo que essas publicações mostrem que a pesquisa inicial está errada! Como boa parte das pesquisas com medicamentos não é publicada, nem temos como saber ao certo e precisamos sempre nos manter céticos.

      O questionamento constante é sempre importante, principalmente quando as pesquisas levam a ações diretas sobre seres humanos, o que levanta necessidade de discussões éticas, mais do que científicas. E essa ética depende de reflexões e decisões filosóficas, não científicas. Mesmo que evidências mostrem um resultado X, eticamente esse resultado pode ser errado. Por exemplo, podemos mostrar cientificamente que, se aumentarmos a quantidade de abortos de fetos identificados com síndrome de down, diminuímos a incidência dessa síndrome na população em geral, isso não quer dizer que devemos começar a realizar abortos nesses casos para justificar que menos pessoas nasçam sem essa síndrome, pois isso é um problema ético, de escolhas sociais e políticas, que não podem se basear apenas em resultados científicos. Por isso devemos questionar tudo, inclusive – e principalmente – a ciência, pois sem o questionamento constante, corremos um risco muito maior de permanecermos cegos e errados.

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