Antes de começar a falar, já adianto que sei que haverão muitas críticas dos defensores dessa “pseudo-abordagem”, mas já adianto que tentarei responder a essas críticas antes que elas sejam feitas aqui. Outra coisa que devo acrescentar antes de prosseguir é que meu fundamento para tal posicionamento está em questões epistemológicas, metodológicas e políticas relacionadas à psicologia e espero que, caso eu venha a ser criticado, que essas críticas sejam no mesmo nível. Não estou aqui menosprezando nenhum psicólogo específico, muito menos seus pacientes. Somente quero alertar meus leitores para os riscos dessa abordagem, riscos esses que poucos – ou quase ninguém – conhecem.

Acho que um bom começo de todas essas exposições seria uma explicação histórica, para situar o leitor que não sabe de onde veio isso. A Terapia Cognitivo-Comportamental, daqui para frente referida como TCC, surgiu na junção de duas outras terapias, a Terapia Cognitiva e a Terapia Comportamental. Ambas essas terapias possuem embasamentos próprios, pressupostos teóricos e metodológicos. Porém, a TCC não possui nada disso.

As terapias comportamentais (sim, são mais de uma, mas como não trabalho nessa área, não as conheço a fundo) se baseiam nas teorias da Psicologia Comportamental e da filosofia do Behaviorismo Radical, criada por B. F. Skinner. O Behaviorismo Radical defende que todas as ações do organismo humano são comportamentos controlados e que seguem às leis do comportamento, como o reforço (que diz que um comportamento reforçado tem a probabilidade maior de voltar a acontecer), punição, etc. Ele também diz que todo comportamento tem um antecedente e um consequente. O antecedente “chama” o comportamento em questão, enquanto o consequente o reforça para aparecer mais ou menos vezes num futuro quando surgir tal antecedente. Essas relações entre antecedentes, comportamentos e consequentes formam uma “teia” de comportamentos operantes, pois operam no meio e são operados pelo meio.

Resumindo: todo comportamento – desde ações até pensamentos e memórias – são controladas pelas contingências do meio. Consequentemente, as teorias comportamentais partem do pressuposto que para se alterar o comportamento é preciso controlar o ambiente controlador, ou exercer o contra-controle. Assim, a terapia se dá ao se tomar conhecimento do ambiente que nos controla e modificando-o, para alterar as contingências que nos controlam. Todo o trabalho está na relação d sujeito com o meio, com o ambiente.

As terapias cognitivas (sim, também são mais de uma) se inspiram no trabalho de um psicólogo chamado Aaron Beck. Ele fora psicanalisa durante certo tempo e, ao tratar de pacientes com depressão, percebera que a técnica psicanalítica não dava os resultados esperados e que os pacientes com depressão apresentavam melhoras em seus sintomas com ou sem a terapia psicanalítica. Ele então encontra subsídio na nascente teoria cognitiva que nasce – entre outras questões – como uma crítica ao behaviorismo de skinner, além de se aproximar dos recentes (da época) estudos de neurologia e cibernética. A psicologia cognitiva diz, entre outras coisas, que os comportamentos são controlados não pelo ambiente mas sim pela mente. A mente é formada pelos processos cognitivos da memória, consciência, percepção, atenção, etc.

A terapia cognitiva de Beck constrói então um modelo inspirado nisso e diz que os problemas psicológicos se constróem sobre  crenças nucleares disfuncionais. Essas crenças acabam construindo sentimentos disfuncionais que, por sua vez, influenciam nossos pensamentos que controlam os comportamentos. Alterando-se as crenças, altera-se os sentimentos e pensamentos e comportamentos que se apresentam como patológicos.

Acontece que historicamente, só duas grandes teorias tiveram sucesso e nome: a psicanálise, que parte do pressuposto do inconsciente e que tal inconsciente é imutável e define todo o nosso desenvolvimento, e o behaviorismo, que parte do pressuposto do comportamento que é aprendido e pode ser alterado. Como então fazer com que outras propostas de terapia consigam espaço num meio tão desconhecido e pouco divulgado?

É então que um grupo de terapeutas cognitivos resolvem adotar o nome de TCC, agregando o “comportamental” ao seu nome. A tentativa era de marketing, para agregar uma marca conhecida a um produto desconhecido. Alguns terapeutas comportamentais gostaram da bricadeira e aceitaram o nome, pois isso dava um ar novo e diferente ao seu trabalho. Mas no início não passa disso: de um nome comum para duas terapias diferentes que se conversavam em alguns pressupostos, como o da aprendizagem e da possibilidade de mudança através da terapia.

Porém, com o tempo, começaram-se a criar verdadeiros monstros de Frankenstein com a TCC. Pegavam-se as melhores e mais recomendadas técnicas cognitivas e juntavam-se às melhores e mais recomendadas técnicas comportamentais. A TCC então se fundamenta enquanto uma prática baseada e justificada pelos resultados de suas técnicas que – obviamente – funcionam. O maior argumento a seu favor é justamente esse: pega-se o que existe de melhor das duas teorias para se criar uma terapia melhor para o bem-estar do paciente; dessa forma age-se mais rápido e com maior eficácia.

E é justamente aí que os problemas começam. Não que eu não seja a favor do bem-estar dos pacientes, mas não sou a favor se esse bem-estar é às custas de outros valores essenciais. Mas antes de falar sobre isso, queria apresentar meu argumento político, que talvez seja o mais convincente.

Talvez os maiores propagadores da TCC sejam os médicos e psiquiatras. Geralmente quando eles falam de tratamento de transtornos mentais eles, eles dizem que o tratamento é uma associação do uso de algum medicamento aliado à TCC. Para o leigo e para os profissionais não antenados, isso pode parecer uma recomendação sensata, mas não percebem que isso é uma recomendação política: ao indicar a TCC, eles apontam para a hegemonia e supremacia da medicina sobre as outras profissões da área da saúde.

É de conhecimento tácido e velado (ou seja, não é falado publicamente e qualquer pessoa envolvida irá negar) que os médicos recebem financiamento das indústrias farmacêuticas para receitarem seus remédios. Já ouvi de diversas pessoas que muitos médicos mal ouvem os pacientes e já querem receitar antidepressivos ou ansiolíticos – ou outros remédios de venda controlada -  muitas vezes sem necessidade. Isso pode mostrar algumas coisas: os médicos não estão interessados no paciente, somente no tratamento da doença a qualquer custo para responder a uma demanda social; ou os médicos já estão tão condicionados pelas indústrias farmacêuticas que eles já nem pensam mais antes de receitar  remédios.

Supostamente, para cada receita retida na venda de remédios controlados, essa receita volta para a indústria que controla sua venda e essa empresa bonifica os médicos com presentes e até viagens para eles e suas famílias. É claro que com um incentivo desses, os médicos vão querem vender os remédios.

E o que isso tem a ver com a TCC? A TCC é um conjunto de técnicas cognitivas e comportamentais. Quem as aplica, acaba sendo isso: um técnico. Já ouvi de vários médicos que psicólogos e outros profissionais, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, são meros técnicos dos médicos. Mas se um psicólogo se fundamenta unicamente através das técnicas, ele só pode ser um técnico dos médicos mesmo! E assim, tenta-se manter essa hegemonia da medicina.

Quanto mais psicólogos aderirem à TCC, mais os médicos irão se fortalecer. Os tratamentos médicos terão cada vez mais “sucesso”, ou seja, as pessoas apresentarão cada vez menos sintomas e de formas cada vez mais rápidas. O problema é que tudo isso é feito às custas de toda uma classe. Os outros psicólogos que, por qualquer motivo, não trabalham com a TCC, acabarão sendo mal-tratados tanto pelos médicos quanto pelos submissos terapeutas cognitivo-comportamentais que, além dos bons olhos dos médicos e de seus pacientes, tem cada vez mais os bons olhos da mídia, que não sabe o que é uma boa psicoterapia.

Um outro problema disso é que com essa expansão dessa visão médica sobre os transtornos mentais, passa-se a compreender menos essas condições. Médicos tradicionalmente tratam doenças. Com eles tratando dessa forma somente os sintomas psicopatológicos, irá se perpetuar a noção de “doença mental”, algo que os profissionais da saúde tentam abolir há algum tempo (mais de 20 anos pelo menos). Os transtornos mentais são condições psicossociais que modificam nossa relação com o mundo e com a vida, mas nem por isso devem ser eliminados. É claro que muitos deles, como as esquizofrenias e transtornos psicóticos, provocam enorme sofrimento para a pessoa e suas famílias, mas outras, como a depressão e até mesmo o pânico, por exemplo, podem apresentar excelentes oportunidades de auto-conhecimento para quem sabe vivê-los. Eu sei disso porque eu mesmo fui diagnosticado com depressão e pânico e aprendi um monte sobre mim mesmo através dessas condições.

Terapeutas cognitivos e terapeutas comportamentais possuem visões de mundo que podem concordar com essa visão mais ampla, pois poderão respeitar tanto as condições de um meio que possa favorecer um crescimento apesar da depressão ou às crenças que embasarão aprendizado em momentos de crise. Mas um terapeuta cognitivo-comportamental não consegue fazer isso, pois ele não tem uma visão de mundo ou uma visão de humano: ele só possui técnicas alimentadas por demandas médicas.

A visão de mundo e de humano do comportamental diz que ele é controlado pelo meio mas que também pode controlar o meio. Ela também diz que não existe isso que se chama de mente e que os ditos “processos mentais” também são comportamentos controlados pelo meio. Já a visão de mundo e de humano do cognitivista diz que a mente é quem controla todos os comportamentos humanos e que ao se controlar a mente, controla-se os comportamentos: com isso podemos ser qualquer coisa, bastando trabalhar a mente e seus potenciais de forma correta. Ao mesmo tempo, diz-se que o ambiente tem pouca influência no sujeito, pois a mente é quem vai prevalecer.

Como tentei mostrar, ambas as visões de mundo são válidas mas são contraditórias. Não há como dizer qual está correta. Qualquer pessoa pode preferir acreditar em uma ou na outra (ou em outra qualquer). Porém, só sei de uma coisa: é impossível trabalhar com as duas noções ao mesmo tempo! Qual será o sujeito tratado pela TCC: seria um sujeito controlado pelo ambiente ou por suas crenças? Se for pelo ambiente, o trabalho deve ser na relação do sujeito com o ambiente, se for nas crenças, o trabalho deve ser interno.

Os defensores da TCC podem dizer que é melhor atacar os dois flancos: o interno e o externo. Acontece que as técnicas que trabalham um flanco não precisam do outro e são autosuficientes em si mesmas! Terapeutas cognitivos sabem que suas técnicas são suficientes para resolver qualquer problema. O mesmo acontece com os terapeutas comportamentais. Na prática seria mais ou menos como querer dirigir um carro automático e manual ao mesmo tempo: é simplesmente impossível. Ou o carro é automático, ou ele é manual, e cada um possui um jeito próprio de dirigir.

O ser humano é um ser complexo e não é possível reduzi-lo a teorias e filosofias. O que a TCC faz é justamente ignorar essas teorias e fixar-se unicamente nas técnicas e resultados. Mas, ao fazer isso, reduz-se o ser humano a uma visão puramente médica e doentia. As grandes psicoterapias se destacaram justamente ao considerar o caso do sujeito saudável, de trabalhar com a questão da “saúde mental”. A TCC trabalha unicamente com técnicas de tratamento de doença mental e sua base para pensar a saúde mental é a médica: a ausência de doença. A Terapia Cogintivo-Comportamental não vem acompanhada de uma Teoria Cognitivo-Comportamental, porque tal teoria é simplesmente epistemologicamente impossível.

O risco para o paciente é que ele seja ignorado como sujeito e visto unicamente como um cliente a ser moldado e extirpado de seus sintomas que, mais do que fonte de sofrimento, são possíveis caminhos de transformação. O risco é ter o paciente tratado pelo paradigma médico que serve para a medicina, mas não para a psicologia. O risco é que a psicoterapia seja vista como técnicas de tratamento de doenças mentais, ao invés de um conjunto de saberes e práticas que tratam e promovem a saúde mental. Enquanto a sociedade endossar a Terapia Cognitivo-Comportamental, corremos o risco de nos perder nessas visões simplistas e reduzidas, e nos subjulgaremos cada vez mais às vontades e designios de uma única classe: dos médicos. Será que é isso que você quer para a sua vida?

O que mais me chama a atenção é o excesso de propagandas que vendem a felicidade. Sejamos sinceros: ninguém consegue vender felicidade porque, como diz o clichê ditado pupoplar, dinheiro não compra felicidade! Isso porque felicidade é um sentimento que temos ao alcançarmos objetivos de vida, sejam eles simples ou complexos. A felicidade que temos ao comprar vem do fato de a compra ser um objetivo que alcançamos. Mas felicidade mesmo não pode ser comprada ou vendida ou mensurada ou feito nada com ela além de ser sentida e vivida.

Acontece que quando estamos felizes – e isso é algo que a mídia de forma geral tenta nos convencer que precisamos – acabamos comprando mais e alimentamos mais o sistema. Na nossa sociedade acabou que é praticamente proibido ser triste, ficar deprimido, pois quando fazemos isso, não trabalhamos, não produzimos, não ganhamos dinheiro e consequentemente não gastamos. Mas não pense que isso é culpa do capitalismo, já que em um sistema comunista ou socialista ficar deprimido significa não contribuir para o bem social. Isso é um problema da nossa sociedade moderna que olha mais para fora do que para dentro.

A depressão  – por incrível que pareça – é algo necessário, pois com ela podemos refletir sobre nossas escolhas, sobre nosso caminho e sobre nossa vida. É tão necessário que os antigos gregos já reconheciam duas artes do teatro, a comédia que falava sobre as felicidades e eventos cômicos da vida, e a tragédia que falava das nossas tristezas e servia de cano de escape para os nossos sofrimentos.

É claro que ninguém quer ser triste ou sofrer, mas não podemos negar o valor e a necessidade disso. Infelizmente, não é isso que querem as empresas, o comércio e o mercado. Não há lugar para tristeza nesses meios, já que a prerrogativa deles é vender, comprar e consumir. Como exemplo, deixo aqui a propaganda de uma loja de departamentos conhecida. Seu slogan é “Vem ser feliz” e em vários momentos nessa peça podemos ver pessoas felizes, correndo e os funcionários da loja dizendo que eles querem fazer as outras pessoas felizes.

Nada contra a felicidade, mas quando ela é tratada como mercadoria, começamos a ter um grande problema, principalmente porque cada vez mais as pessoas irão comprar para poderem ser felizes. O mercado adora isso! Mas não as pessoas, já que elas não sabem o que é ser feliz.

Um outro caso que me chamou muito a atenção é de uma marca de sabonete que vende literalmente a proteção a doenças que podem matar pessoas. É essa a imagem ao menos que acabamos tendo com a propaganda que passa na televisão. Vemos frazes do tipo: “Há bactérias em tudo que tocamos, que podem te deixar doente” ou “Previna-se contra doenças” ou ainda “você deve lavar as mãos várias vezes”, impondo o consumo excessivo do sabonete.

Posso pensar aí em dois grandes problemas psicopatológicos: o Transtorno Obsessivo Compulsivo e a Paranóia, ou Transtorno Delirante.

O Transtorno Obsessivo Compulsivo se caracteriza por atos compulsivos utilizados para livrar a ansiedade de um pensamento obsessivo. Se esse pensamento for que tudo à nossa volta está contaminado (“Há bactérias em tudo que tocamos, que podem te deixar doente“), um ato compulsivo relacionado a isso pode ser o de lavar as mão várias e várias vezes para livrar-nos da contaminação (“Você deve lavar as mãos várias vezes” e “Previna-se contra doenças“).

Já o Transtorno Delirante é caracterizado pela presença de delírios, ou seja, de crenças irracionais sem fundamento. Acreditar que existem bactérias em tudo o que tocamos e que elas podem provocar doenças não é um delírio, já que isso é um fato. O delírio começa a acontecer quando acreditamos que essas bactérias podem estar atrás de nós e se nós não utilizarmos o tal sabonete para nos prevenir de doenças, vamos morrer. Isso já é delírio e beira a paranóia, que é o delírio de perseguição. Para mais detalhes sobre esses quadros, leiam este post: Uma breve história das doenças mentais.

Cuidado com as bactérias?

A grande questão que deixo agora é: a gente para pra pensar sobre os anuncios que vemos todos os dias na televisão e sobre a imagem que eles estão vendendo? Essas duas propagandas aqui são só dois exemplos de propagandas que criam necessidades desnecessárias, um de comprar felicidade e outro de superproteção à doenças mortais. Mas existem tantas outras, certo? Cada uma ou alimenta esses padrões de mercado ou  colocam objetivos irreais para pessoas reais. Só para citar mais UM exemplo (que depois irei comentar), a imagem de belexa anoréxica de vários comerciais de roupa íntima feminina.

Muitas vezes ficamos passivos diante de tudo isso, sendo somente observados como gado que consome o que nos empurram. Mas devemos perceber que também podemos observar tudo isso e sim podemos dizer não ao que nos vendem as propagandas. Podemos querer ser felizes, mas para isso basta colocar pequenos objetivos diários a serem alcançados e não precisar comprar qualquer coisa para isso. Podemos querer não ficar doentes, mas bactérias também fazem bem à saúde. O que precisamos é ficar atentos ao que nos é vendido, é tornarmos observadores ao invés de simples observados.

Para os antigos, alguns desses comportamentos eram vistos como sinais de deuses, tanto positivos quanto negativos. Alguns casos de esquizofrenia, por exemplo eram vistos como sinais de profetas.

Com a influência do cristianismo na cultura ocidental, esses mesmos comportamentos passaram a ser vistos como sendo negativos e influenciados por demônios. A depressão, por exemplo, dizia-se que era influenciada pelo demônio do meio-dia. Como a Igreja tinha bastante influência na sociedade, essas pessoas eram ou abandonadas por estarem possuídas ou eram levadas a igrejas para serem exorcizadas.

No final da idade média e início do Renascimento, pessoas que apresentavam esses comportamentos eram deixados de lado pela sociedade. Eles eram chamados de loucos e muitas vezes eram trancados com criminosos para afastar suas influências das pessoas ditas normais.

Com o tempo e o avanço da medicina, começou-se a perceber que esses “loucos” não possuíam só comportamento desviante, mas apresentavam sintomas claros que se repetiam em várias pessoas. Agora, ao invés de trancados em cadeias com criminosos comuns, eles eram trancados em asilos e manicômios para serem estudados e tratados. Neste ponto, passou-se a reconhecer a loucura como doença mental.

*Originalmente escrito para a apostila “Um breve manual de transtornos mentais – uma breve introdução à psicopatologia e aos sistemas diagnósticos de classificação“.